Tout comprendre sur les mutuelles santé

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Les Mutuelles en bref.

 

La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) recense trois types d'établissements existent dans le secteur :

  • 346 mutuelles, ce qui représente un total de 51 % de part de marché.

  •   25 Instituts de prévoyance

  • 103 Assureurs.

Entre 2006 et 2016, un grand nombre de fusions et acquisitions ont conduit à une concentration des institutions d'assurance complémentaire.

 

En 2017, les 20 plus grandes organisations représentaient à elles seules 52 % des primes encaissées, pour un montant total de 35,7 milliards d'euros. En moyenne, près de 80 % des cotisations collectés sont reversées aux assurés. Les 20% restants sont utilisés pour les dépenses de fonctionnement, qui inclue la gestion des contrats.

En termes de prestations, les assurances complémentaires ont versé 26,3 milliards d'euros pour le financement des soins médicaux. Cela représentait presque 14% de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). 

Les organismes de sécurité sociale restent toutefois largement les principaux acteurs du financement des dépenses de santé, avec des prestations qui s'élèvent à 155 milliards d'euros, soit environ 78 % de la CSBM.

Une industrie en mutation


Avec la mise en place d'une complémentaire santé entreprise pour tous les salariés du secteur privé depuis le 1er janvier 2016, de nombreux adhérents en contrat individuel sont passés à des adhérents en contrat collectif. Ce qui concerne près de 9 salariés sur 10, contre  seulement 7 en 2014. Dans ce type de contrat, l'employeur est obligé de cofinancer au moins 50 %, ce soutien atteignant 58 % en moyenne.

Le fonctionnement des mutuelles de santé.

L'assurance complémentaire santé vient rembourser en tout ou partie des frais qui n'ont pas été remboursés par l'assurance maladie, qui est gérée par la Sécurité Sociale. Elle permet, dans le cadre d'un contrat groupe souscrit par une entreprise, ou par une personne à titre individuel, de garantir à tous l’accès à des soins de qualité.

Par simplification, on parle davantage de "mutuelle santé" que de "complémentaire santé", dont le terme est réservé le plus souvent aux professionnels de l'assurance. Mutuelles et assureurs sont pourtant gouvernés par des lois et codes différents.

En tant que chef d'entreprise, ou salarié, se posera la question de faire appel à une mutuelle ou un assureur pour la mise en place d'une complémentaire santé.

Mutuelle ou assurance ? Si les deux fournissent fondamentalement une complémentaire santé, la mutuelle fait partie de l'économie sociale et solidaire et repose sur les valeurs de solidarité. 


Les sociétés mutuelles n'ont pas d'actionnaires, ce sont des sociétés individuelles plutôt que des sociétés de capitaux. Elles sont (en théorie) à but non lucratif, ce qui signifie qu'ils ne gagnent pas de bénéfices à verser aux actionnaires.

 

À l’inverse, une compagnie d'assurance est une société privée, qui dispose d'actionnaires.


En pratique, et au quotidien, du point de vue du salarié ou du chef d'entreprise, les prestations sont souvent perçues comme étant équivalentes.

Le contrat dit « solidarité et responsabilité » a été lancé en 2006 pour accompagner le « Parcours de Soins Coordonnés ». Ce contrat a pour objet la prise en charge par le patient des frais médicaux.

Si la complémentaire santé n'entre pas dans ce cadre réglementaire, leurs primes se verront facturer une majoration et ils perdront les exonérations sociales et fiscales accordées aux contrats collectifs d'entreprise.

Depuis le 1er avril 2015, les contrats médicaux complémentaires doivent respecter de nouvelles contraintes fixées par les pouvoirs publics : plafonds de remboursement des franchises, lunettes, etc.

Le dispositif a été complété en 2019 avec la création de la complémentaire santé solidaire, qui remplace la CMU. 

Que vous soyez salariés ou dirigeant d'entreprise, vous trouverez dans la section "Mutuelle Santé" de notre blog, les informations les plus récentes qui impactent votre quotidien.