Le Tiers-Payant

Le tiers payant vous permets de bénéficier des soins médicaux auprès des professionnels de santé sans rien avancer, sauf parfois le reste à charge..

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Qu'est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est ce qui vous donne l'avantage de bénéficier désormais des soins de santé sans vous soucier de payer les professionnels à l'avance. Une fois que vous êtes inscrit dans ce système, les services médicaux n'ont besoin que de votre carte de tiers payant pour vous administrer les soins nécessaires.

 

Cette assurance est soit partielle ou totale. Partielle lorsque certains frais sont mis à votre charge, totale lorsque vous êtes dispensé de tout.  Dans l'un ou l'autre des cas, ce service est très nécessaire pour tous. 

Quels sont les avantages du tiers payant ?

 

Personne ne prévoit de tomber malade ou de se blesser, mais la plupart des gens ont besoin de soins médicaux à un moment donné.  Le tiers payant couvre ces frais et offre de nombreux autres avantages importants.

 Le tiers payant couvre les prestations de santé  essentielles pour maintenir votre santé et traiter les maladies et les accidents même si vous ne disposez pas de ressources nécessaires ;

  • Ce système de sécurité sociale vous protège contre les frais médicaux élevés et surtout  imprévus.

  • Vous payez moins pour les soins de santé couverts dans le réseau, avant même d'avoir atteint votre franchise.

  • Vous bénéficiez de soins préventifs gratuits, tels que des vaccins, des dépistages et certains examens, avant même d'avoir atteint votre franchise.

 

 

Le reste est à préciser que le  tiers payant est un droit pour les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité et dans le cadre d’une affection longue durée (ALD).

Qu'est-ce que le tiers payant généralisé?

C'est une disposition en matière de sécurité sociale initiée par la ministre de la santé Agnès Buzyn.  Alors qu'elle devait être mise en vigueur depuis décembre 2017, l'autorité a reporté  la mise en application.

 

Ce qui est particulier dans le projet de tiers payant généralisé, c'est que la demande des frais médicaux devrait être introduite par les professionnels de santé eux-mêmes auprès de l'Assurance maladie. Dans ce cas, on aura zéro processus d'accès au tiers payant, et bienvenu l'idéal de soins médicaux pour tous en France.

Quelle différence entre la mutuelle de tiers payant et la sécurité sociale ?

Pour celui qui ne bénéficie du tiers payant, il doit avancer les frais médicaux, et c'est normal. Les  prestations médicales à la caisse  sont incluses dans les cotisations. C'est pourquoi, en cas des prestations médicales en nature, les factures et une feuille de soins doivent être envoyées à cet organe en vue d'obtenir un remboursement.

Dans la mesure où des frais ne sont pas totalement remboursés, cela revient à vous de le faire. Ainsi, il vous faut fournir le ticket modérateur montrant la différence entre les frais remboursés par  la caisse et ceux mis à votre charge.

 

Pour un inscrit bénéficiaire du tiers payant, ce ticket lui permet d'obtenir un remboursement total ou partiel. La carte vitale que la structure chargée de l'assurance maladie doit lui fournir résume la répartition des frais d'assurance santé entre la caisse de la sécurité sociale, la mutuelle et  éventuellement le patient bénéficiaire.  

En principe, les différentes prestations de la sécurité sociale sont payées  par l'affilié d'une manière ou d'une autre. Cependant, étant donné que les soins médicaux  font partie intégrante des besoins de première nécessité, ses prestations médicales restent gratuites pour les inscrits du tiers payant.

 

Par ailleurs, l'assistance de la caisse  en cas de soins médicaux peut  venir  compléter celle de la mutuelle. Il faut en même temps préciser que la différence au niveau des deux structures est au niveau du responsable du remboursement des soins médicaux. Si pour l'organe de la sécurité sociale le remboursement des frais est en raison des cotisations de l'affilié, à la mutuelle de tiers payant, le simple fait d'être inscrit le dispensé énormément. 

Les principaux organismes de Tiers-Payant sont Almerys, SP Santé, Viamedis, Harmonie TP et Carte Blanche Partenaires.

Quelles sont les conditions pour bénéficier du tiers payant ?

Le modèle du tiers payant s'applique aux assurés de la caisse sociale remplissant l'une  des conditions ci-après :

  • Bénéficier de la CSS (Complémentaire santé solidaire) ;

  • Bénéficiez de l’AME (Aide Médicale de l’État) ;

  • Etre victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;

  • Bénéficier d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé;

  • Être hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie comme les cliniques mutualistes ;

  • Être mineur de plus de 15 ans et  consulter un professionnel de santé pour sa contraception ;

  • Être atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;

  • Bénéficier de l’assurance maternité.

Il est aussi important de comprendre que le médecin est libre de décider de vous administrer ou non des soins médicaux à condition que vous ne disposiez pas d'un tiers payant obligatoire à jour. Cela peut se comprendre aisément dans les cas suivants :

  • Refus d’un médicament générique proposé par le pharmacien;

  • Consultation hors du parcours de soins coordonnés sans aucune  urgence médicale;

  • Redevance de soins  par l’Assurance maladie.

 

À quels actes s'applique le système de tiers payant ?

Les soins médicaux fournir par les mutuelles de tiers payant couvrent généralement les domaines ci-après : 

Hospitalisation : Ceci comprend entre autres le forfait journalier, l'hébergement et les frais des soins administrés. Pour bénéficier de ces services, il va vous suffit de présenter votre carte vitale ajoutée à la carte de tiers payant mutuelle. Ainsi, le professionnel de santé n'a plus aucun doute de ce qui sera du remboursement des frais d'hospitalisation.

Actes médicaux : Ceux-ci regroupent l'ensemble des analyses, radiographies et échographies  auxquelles vous êtes soumis(e). Cela signifie que le tiers payant peut-être appliqué même au laboratoire et cela sur l'accord du professionnel. Toujours à ce niveau votre carte vitale et de tiers payant valent la peine. Comme nous l'avons évoqué plus haut, dans la mesure où ces frais ne sont pas pris en compte par la mutuelle de tiers payant, il vous revient de régler le ticket modérateur pour ensuite les assurés sur vos propres fonds. 

À la pharmacie : Si des médicaments sont achetés à la pharmacie, on peut s'attendre à une assurance par l'organisme social et la mutuelle de tiers payant. Si la structure mutuelle estime que vos frais de médicaments peuvent être pris en charge, vous n'aurez rien à dépenser à la pharmacie. Cependant, lorsque les frais de médicaments sont assurés par la mutuelle,  il sera mis à votre charge lors du remboursement d'une franchise de 0,50€  par boîte de médicaments. 

Comment trouver une bonne mutuelle avec le tiers payant ?

Vous disposez d'un temps limité pour choisir la meilleure mutuelle de tiers payant. Voici les étapes qui peuvent vous aider facilement :

Comparez les réseaux des régimes de tiers payant.

 Votre « réseau » de tiers payant fait référence aux prestataires de soins médicaux et aux établissements avec lesquels votre plan de santé a conclu un contrat pour vous fournir des soins. Les  coûts sont moins élevés lorsque vous vous rendez dans une mutuelle  du réseau car les compagnies d'assurance négocient des tarifs plus bas avec les prestataires du réseau.  

Comparez les dépenses personnelles

Les frais remboursables (c'est-à-dire les frais autres que votre prime mensuelle) sont un autre facteur clé.  Le résumé des avantages d'un plan doit clairement indiquer le montant que vous devrez débourser pour les services.  Le marché en ligne propose des instantanés de ces coûts à des fins de comparaison.

Comparez les avantages.

À cette étape, vos options seront probablement réduites à quelques réponses claires.  

Voici des exemples de ce que vous pourriez demander :

  • Si je prends un médicament spécifique comment est-il couvert par cette mutuelle de tiers payant ?

  • Quels médicaments pour mon état sont couverts par la structure en question?

  • Quels services de maternité sont couverts?

  • Comment puis-je commencer à m'inscrire et de quels documents ai-je besoin ?

 

Qui sont les principaux organismes de tiers payant ?

Almeris, SP Santé, Viamedis, iSanté et Actil forment le peleton de tête des acteurs qui organisent le remboursements de frais de santé avec le Tiers-Payant. Il 

Comment obtenir une attestation de tiers payant ?

L'importance de l'attestation de tiers payant n'est plus à démontrer. Pour bénéficier des traitements qui vous sont garantis par votre mutuelle, ce document reste la clé principale qui ouvre la porte auprès des services de santé. Elle est la garantie fournie par l'Assurance maladie et donc votre mutuelle santé. 

Le processus d'obtention de cette attestation est très simple, il suffit juste de vous connecter à votre espace Ameli pour jouer le tour. Une fois que vous finissez de souscrire à votre inscription, l'attestation de tiers payant doit être envoyée par votre mutuelle. Si tel n'est pas le cas chez vous, c'est aussi simple de la télécharger en vous connectant à votre espace Ameli. L'alternative reste la même lorsque vous perdez votre attestation. Vous pouvez également en faire une demande afin de la recevoir par courriel.